THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

( PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19 )

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

Khai hộ
Có bảo hiểm y tế

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ? (*)

Triệu chứng Có Không
Sốt (*) CóKhông
Ho (*) CóKhông
Khó thở (*) CóKhông
Viêm phổi (*) CóKhông
Đau họng (*) CóKhông
Mệt mỏi (*) CóKhông

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

Có Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) CóKhông
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) CóKhông
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) CóKhông

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh Có Không
Bệnh gan mãn tĩnh (*) CóKhông
Bệnh máu mãn tính (*) CóKhông
Bệnh phổi mãn tính (*) CóKhông
Bệnh thận mãn tĩnh (*) CóKhông
Bệnh tim mạch (*) CóKhông
Huyết áp cao (*) CóKhông
Suy giảm miễn dịch (*) CóKhông
Người nhận ghép tạng , Thủy xương (*) CóKhông
Tiểu đường (*) CóKhông
Ung thư (*) CóKhông
Thai kỳ Có Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) CóKhông